Паллиативная помощь сегодня: меньше страданий, больше человечности

Главный врач Гериатрического центра «Сениор Групп Малаховка», Готина Алиса Дмитриевна

Текст оригинала статьи на Medadvisor вы можете прочитать здесь.

В чем заключается паллиативный уход. Только ли это медикаментозная помощь (обезболивающее)?

Современная паллиативная помощь - это активно развивающаяся область медицины, ориентированная на всестороннее улучшение жизни пациентов, чьи заболевания не поддаются радикальному лечению. Работа в рамках паллиативной медицинской помощи направлена на избавление от страданий за счет оперативного выявления осложнений, качественного обезболивания и психосоциальной коррекции.

В настоящее время в Российской Федерации ПМП реализуется в соответствии с обновленным Положением, которое было утверждено совместным Приказом Минздрава и Минтруда России от 14 апреля 2025 г. № 208н/243н (вступил в силу 1 сентября 2025 г.).

Содержание паллиативного ухода выходит далеко за рамки исключительно фармакологической коррекции боли, представляя собой комплексную систему сопровождения пациента. Она интегрирует в себя клинический контроль широкого спектра тягостных симптомов (таких как одышка, нутритивная недостаточность или нарушения сна), психокоррекционную работу с депрессивными состояниями и страхами как самого больного, так и его близких, а также социально-правовое содействие в обеспечении средствами реабилитации. Важными компонентами этой модели являются духовная поддержка, направленная на экзистенциальное принятие ситуации, и физическая адаптация методами ЛФК и массажа, что в совокупности с немедикаментозными техниками релаксации позволяет максимально стабилизировать качество жизни человека в инкурабельном состоянии.

В каком случае требуется паллиативная помощь в стационаре, а не на дому? Чем она отличается? И почему нужно отдавать предпочтение первому или второму?

Стационарная паллиативная помощь (в хосписах или отделениях ПМП) требуется в тех случаях, когда симптомы заболевания (нестерпимая боль, удушье, рвота) не поддаются коррекции в домашних условиях и требуют круглосуточного врачебного наблюдения, а также при необходимости проведения сложных манипуляций или отсутствия возможности обеспечить надлежащий уход дома. Главное отличие заключается в доступности медицинского ресурса: стационар гарантирует оперативное вмешательство персонала 24/7 и использование специализированного оборудования, тогда как помощь на дому ориентирована на сохранение привычной для пациента среды и психологического комфорта. Выбор в пользу стационара обычно диктуется медицинской необходимостью или потребностью в «социальной передышке» для родственников.

В условиях стационара больной находится под круглосуточным профессиональным наблюдением, что гарантирует моментальную реакцию на изменение состояния и качественное купирование острых приступов. Немаловажным преимуществом выступает полноценная психосоциальная поддержка: штатные специалисты (психологи, социальные работники) работают в тесном контакте с пациентом, чего сложно добиться в домашних условиях. При этом стационарная помощь не ограничивает личные контакты - режим отделений ПМП предполагает свободное посещение, что позволяет родственникам навещать близкого человека, сохраняя эмоциональную связь, но при этом будучи уверенными в том, что все его гигиенические, медицинские и бытовые потребности удовлетворяются на высшем уровне.

Специалисты каких направлений оказывают лечение паллиативным больным?

Эффективная реализация паллиативной помощи в рамках современного законодательства возможна только силами мультидисциплинарной команды, где ключевая роль отведена врачам по паллиативной медицинской помощи и профильным специалистам (онкологам, неврологам, кардиологам), координирующим терапию основного заболевания и купирование боли. Непосредственное сопровождение пациента обеспечивают медицинские сестры и младший персонал, на которых возложены задачи по мониторингу состояния, выполнению манипуляций и обеспечению повседневного гигиенического комфорта.

Помимо медицинского блока, в состав группы включены психологи и психотерапевты для преодоления экзистенциальных кризисов, а также специалисты по социальной работе, решающие вопросы правового статуса и обеспечения средствами реабилитации. Процесс восстановления и поддержания мобильности курируют врачи ЛФК, в то время как волонтеры и представители духовенства завершают структуру поддержки, отвечая за эмоциональный климат и удовлетворение религиозных потребностей больного. Такой комплексный состав специалистов позволяет трансформировать медицинский процесс в систему всесторонней заботы о личности.

Паллиативная помощь в нашем Гериатрическом центре ухода и реабилитации «Сениор Групп Малаховка» - это работа единой команды в составе профильных врачей, медсестер, эрготерапевтов, медицинских психологов, инструкторов ЛФК и помощников по уходу. Мы обеспечиваем всестороннюю поддержку пациента при обязательном участии его семьи, объединяя профессиональный медицинский контроль с заботой близких для создания максимально комфортной и бережной среды.

Паллиатив - это не только врачи, но и сиделки. Значимость этих сотрудников также неоспорима. Лучше брать сиделку со стороны или договариваться о ее предоставлении с клиникой?

При выборе между привлечением частного персонала и штатными сотрудниками медицинского учреждения, эксперты подчеркивают значимость системного подхода, реализуемого на базе клиники. Профессиональные помощники по уходу, работающие в штате паллиативного отделения, проходят специализированную подготовку, что гарантирует их компетентность в вопросах обращения с тяжелобольными и владение техниками профилактики вторичных осложнений.

Ключевым преимуществом здесь является непрерывное взаимодействие внутри коллектива: штатный помощник действует в тесной связке с лечащим врачом и средним медперсоналом, обеспечивая моментальную передачу данных о динамике состояния пациента. В отличие от найма специалистов через сторонние агентства, работа с сотрудниками клиники исключает риски, связанные с низкой квалификацией, и обеспечивает строгое соблюдение профессиональной этики. Кроме того, медицинское учреждение берет на себя полную ответственность за действия персонала, что создает для семьи пациента дополнительные гарантии безопасности и высокого качества ежедневной заботы.

В центре "Сениор Групп" мы привлекаем штатный персонал помощников по уходу, однако мы также понимаем случаи, когда семье важно проживание родственника с паллиативным статусом со своим помощником, так ему зачастую комфортно, есть эмоциональная привязанность. Мы, конечно, идем навстречу в этом вопросе.

Договор на размещение паллиативного пациента бессрочен? На какой, в среднем, срок, бронируется палата или место в палате?

Система паллиативной помощи имеет трехуровневую структуру, обеспечивающую непрерывное сопровождение пациента в зависимости от тяжести его состояния. Основу составляют амбулаторные кабинеты и выездные патронажные службы, которые позволяют оказывать квалифицированную поддержку и проводить обезболивание непосредственно на дому, сохраняя привычный микроклимат семьи. Стационарный этап представлен отделениями ПМП при многопрофильных больницах, ориентированными на интенсивную медицинскую коррекцию симптомов, и хосписами, где акцент смещен на создание максимально гуманной, «домашней» атмосферы в терминальный период жизни. Замыкают эту иерархию койки сестринского ухода, развернутые в районных медучреждениях для обеспечения базового присмотра за пациентами, не нуждающимися в сложных врачебных манипуляциях, что в совокупности гарантирует доступность помощи на всех уровнях здравоохранения.

В рамках системы государственного финансирования и ОМС госпитализация в отделения ПМП носит цикличный характер и обычно ограничена сроком от 21 до 30 дней. Этот период предназначен для купирования острых симптомов и подбора медикаментозной терапии, после чего врачебная комиссия принимает решение либо о выписке под наблюдение выездной службы, либо о продлении стационарного лечения при наличии критических медицинских показаний. Бессрочное нахождение в бюджетных учреждениях не предусмотрено, так как их основной задачей является помощь пациенту в фазе обострения или при необходимости сложного ухода.

В частных хосписах и стационарах юридическая модель базируется на договоре возмездного оказания услуг, который заключается на фиксированный срок (часто месяц) с возможностью неограниченной пролонгации. В отличие от государственных структур, коммерческий сектор позволяет обеспечить длительное проживание пациента, ориентируясь не только на медицинские показатели, но и на запрос семьи на постоянный качественный уход. Частная модель более гибкая в вопросах сроков, однако она требует регулярного продления договорных обязательств и стабильного финансирования.

Что включено в стоимость размещения паллиативного пациента? Может ли оплата осуществляться благотворительным фондом?

В стоимость размещения паллиативного пациента в частном секторе обычно включен полный пансион: проживание, специализированное питание, круглосуточный медицинский мониторинг, базовый гигиенический уход и психологическая поддержка. Однако стоит учитывать, что дорогостоящие препараты, специфические расходные материалы (например, для лечения сложных пролежней) или узкопрофильные обследования часто требуют отдельной оплаты, что должно быть четко прописано в договоре.

Оплата пребывания через благотворительные фонды является законной и распространенной практикой: фонды могут полностью или частично покрывать расходы на лечение по договору адресной помощи. В государственных хосписах по системе ОМС все услуги предоставляются бесплатно, а благотворительные организации здесь чаще выступают в роли волонтерской поддержки или закупают дополнительное оборудование, не входящее в бюджетный стандарт.

Люди с какими заболеваниями, кроме онкологических, могут быть пациентами паллиативных отделений? Есть ли ограничения - кого вы не возьмете ни за какие деньги?

Паллиативный статус определяется не только онкологией, но и наличием любого неизлечимого прогрессирующего заболевания в терминальной стадии. К основным группам пациентов, помимо онкобольных, относятся люди с тяжелыми последствиями инсультов, прогрессирующей деменцией (включая болезнь Альцгеймера), хронической сердечной, почечной или печеночной недостаточностью в стадии декомпенсации, а также пациенты с тяжелыми формами ХОБЛ и дегенеративными заболеваниями нервной системы (например, БАС). Согласно Приказу № 208н/243н, ключевым критерием является не конкретный диагноз, а исчерпанность возможностей радикального лечения и выраженность тягостных симптомов.

Несмотря на коммерческую составляющую в частном секторе, существуют медицинские ограничения для госпитализации. Ни государственные, ни частные паллиативные отделения не принимают пациентов с острыми инфекционными заболеваниями (включая активные формы туберкулеза), в состоянии психоза или при наличии иных психических расстройств, представляющих угрозу для окружающих и требующих специализированного психиатрического стационара. Также ПМП не предназначена для лечения острых состояний, требующих реанимационных мероприятий или экстренной хирургии - в таких случаях приоритет отдается профильным отделениям интенсивной терапии.

Какие документы, включая медицинские, нужно собрать для определения в паллиативное отделение?

Для госпитализации в паллиативное стационарное звено (как государственное, так и частное) необходим пакет документов, подтверждающий некурабельный статус больного и его право на получение данного вида помощи. Основу медицинского досье составляет заключение врачебной комиссии (ВК) или консилиума врачей, где официально зафиксирован паллиативный прогноз и необходимость в симптоматической терапии. К нему прилагается подробная выписка из медицинской карты (форма 027/у) с описанием истории болезни, результатов последних лабораторных исследований (общий и биохимический анализы крови, тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты) и инструментальной диагностики (рентген или флюорография).

Помимо клинических данных, юридический пакет включает паспорт пациента, полис ОМС (для бюджетных учреждений) и СНИЛС. Если интересы больного представляет родственник, потребуется документ, подтверждающий полномочия или законное представительство. Важно отметить, что для частных центров список анализов может быть расширен требованиями эпидемиологической безопасности, тогда как для государственных хосписов критически важным является наличие направления, оформленного лечащим врачом по месту жительства или в профильном диспансере.

Памятка для подготовки к заселению (pdf)

Памятка распорядок дня (pdf)

Чем паллиативная помощь (уход) в медицинской организации отличается от паллиативной помощи в пансионате / доме престарелых?

Различия между специализированной клиникой и учреждениями социальной направленности (пансионатами, геронтологическими центрами) часто зависят от типа имеющейся лицензии. Если классический дом престарелых обеспечивает лишь бытовую поддержку, то современные гериатрические и геронтологические центры могут обладать полноценной медицинской базой. В таких учреждениях при наличии соответствующей лицензии организовано круглосуточное сестринское наблюдение, а в штате присутствуют не только терапевты и гериатры, но и сертифицированные врачи паллиативной медицины. Это позволяет им совмещать качественный долгосрочный уход с профессиональным медицинским контролем состояния пациента.

Такая медицинская база позволяет им совмещать качественный долгосрочный уход с профессиональным медицинским контролем состояния пациента. При выборе учреждения важно учитывать медицинские потребности пациента и наличие у центра соответствующей лицензии и специалистов. Геронтологические центры идеально подходят для стабильных пациентов, нуждающихся в качественном уходе, профессиональной гериатрической поддержке и специализированном бытовом комфорте.

Какой режим посещения пациентов в паллиативном отделении? Что человек может взять с собой в палату?

Современный регламент посещений в паллиативных отделениях и хосписах базируется на принципах максимальной открытости и семейно-ориентированного подхода. В отличие от строгих правил общих стационаров, зачастую разрешено круглосуточное пребывание близких. В центре "Сениор Групп Малаховка" визиты возможны в любое удобное для пациента время, включая выходные дни. Родственникам нередко предоставляются спальные места в палате, что позволяет сохранять непрерывный эмоциональный контакт и участвовать в уходе, при условии соблюдения тишины и уважения к покою других подопечных.

В отношении личных вещей приоритет отдается созданию домашнего микроклимата, поэтому пациентам разрешено брать с собой не только одежду и гигиенические принадлежности, но и предметы психологического комфорта: фотографии, любимые книги, гаджеты и даже небольшие элементы интерьера. Также допускается наличие привычных продуктов питания, не противоречащих врачебным назначениям. Такая либеральная политика направлена на минимизацию стресса от госпитализации и поддержание чувства собственного достоинства человека в терминальный период болезни.

Подводя итог, современная паллиативная помощь в России - это высокотехнологичная и глубоко гуманная система, которая окончательно трансформировалась из простого ухода в мультидисциплинарную медицинскую стратегию. Благодаря вступлению в силу актуального Положения (Приказ № 208н/243н), пациенты получили доступ к юридически защищенным стандартам купирования боли и психосоциальной поддержки вне зависимости от места оказания помощи - будь то государственный хоспис, специализированный геронтологический центр или домашние условия под курацией выездной службы.

Ключевым достижением обновленной модели является признание ценности качества жизни как основного критерия эффективности лечения. Гибкость режимов посещения, возможность привлечения квалифицированных помощников по уходу и участие благотворительных институтов позволяют создать вокруг неизлечимо больного человека атмосферу достоинства и безопасности. Таким образом, паллиатив сегодня - это не признание поражения медицины, а активное профессиональное сопровождение, направленное на минимизацию страданий и сохранение целостности личности на финальном этапе жизненного пути.